Sinh mổ có được hưởng bảo hiểm y tế hay không?

Bảo hiểm y tế là chính sách an sinh giúp hỗ trợ chi phí điều trị bệnh trong trường hợp người dân có thẻ BHYT  đến thăm khám tại các cơ sở bệnh viện. Vậy trong trường hợp sinh mổ người tham gia có được hưởng bảo hiểm y tế hay không? Bài viết dưới đây sẽ giúp bạn có được câu trả lời.

Nguồn - eBH

Quy định về trường hợp được hưởng bảo hiểm y tế

Tham gia bảo hiểm y tế người lao động được hưởng những lợi ích nhất định khi đi khám bệnh, chữa bệnh (KCB). Để đảm bảo lợi ích này, Luật BHYT đã quy định cụ thể các trường hợp được hưởng BHYT.

Căn cứ theo Khoản 1, Điều 21, Luật bảo hiểm y tế (được sửa đổi bổ sung tại Khoản 14, Điều 1, Luật bảo hiểm y tế 2014) quy định phạm vi được hưởng của BHYT gồm:

“1. Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:

a) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;

b) Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.”

Căn cứ vào từng trường hợp cụ thể để xét bệnh nhân có được hưởng BHYT hay không. Mức hưởng BHYT của từng đối tượng khác nhau sẽ khác nhau. Ngoài ra mức hưởng còn và phụ thuộc vào cơ sở KCB là tuyến xã, tuyến huyện, tuyến tỉnh hay trung ương và trường hợp đi KCB cụ thể.

Sinh mổ có được hưởng bảo hiểm y tế không?

Căn cứ vào phạm vi được hưởng của BHYT tại Điểm a, Khoản 1, Điều 21, Luật bảo hiểm y tế, các trường hợp sinh con sản phụ hoàn toàn được hưởng BHYT.

Mức hưởng khi đi sinh mổ đúng tuyến

Theo Khoản 1, Điều 22, Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014 và Điều 14, Nghị định 146/2018/NĐ-CP, mức hưởng BHYT của sản phụ sinh con năm 2020 được quy định như sau: 

• Hưởng 100% chi phí nếu là sĩ quan, hạ sĩ quan quân đội, công an nhân dân; người có công với cách mạng, cựu chiến binh; trẻ em dưới 6 tuổi; người hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng; dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn, tại xã đảo, huyện đảo…
• Hưởng 100% chi phí với trường hợp chi cho một lần khám, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở;
• Hưởng 100% chi phí khi khám, chữa bệnh tại tuyến xã; người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến;
• Hưởng 95% chi phí nếu là người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; thân nhân người có công với cách mạng, trừ cha/mẹ đẻ, vợ/chồng/con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ; người thuộc hộ gia đình cận nghèo;
• Hưởng 80% chi phí với các đối tượng khác.

Mức hưởng bảo hiểm y tế khi sinh mổ không đúng tuyến

Mức hưởng BHYT khi sinh mổ không đúng tuyến được xác định dựa trên mức hưởng khi sinh mổ đúng tuyến. Căn cứ theo quy định tại Khoản 3, Điều 22, Luật bảo hiểm y tế, được sửa đổi bổ sung năm 2014, mức hưởng BHYT khi đi khám chữa bệnh trái tuyến được quy định như sau:

Người có thẻ BHYT tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng như KCB đúng tuyến và theo tỷ lệ:

• Thanh toán 40% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến trung ương;
• Thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021 trong phạm vi cả nước (hiện nay là 60% chi phí điều trị nội trú);
• Thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện từ ngày 01/01/2016.

Sản phụ được BHYT thanh toán các chi phí theo danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng ứng với đối tượng của mình.

Trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế

Bên cạnh các trường trường hợp được hưởng BHYT, Luật bảo hiểm y tế cũng quy định chi tiết các trường hợp không được hưởng BHYT. 

Căn cứ theo Điều 23, Luật bảo hiểm y tế (sửa đổi bổ sung tại Khoản 16, Điều 1, Luật bảo hiểm y tế 2014) quy định cụ thể 12 trường hợp không được hưởng BHYT gồm:

1. Chi phí trong trường hợp quy định tại Khoản 1, Điều 21 đã được ngân sách nhà nước chi trả.
2. Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
3. Khám sức khỏe.
4. Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
5. Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.
6. Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
7. Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.
8. Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.
9. Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.
10. Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.
11. Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.
12. Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Như vậy, khi sinh mổ người lao động hoàn toàn được hưởng BHYT. Mức hưởng sẽ căn cứ vào từng đối tượng và cơ sở KCB mà sản phụ thực hiện việc sinh mổ. Trong trường hợp sinh mổ không đúng tuyến nhưng thuộc trường hợp cấp cứu, sản phụ được hưởng như mức hưởng đối với trường hợp sinh mổ đúng tuyến.

Nguồn: https://ebh.vn/bao-hiem-y-te/sinh-mo-co-duoc-huong-bao-hiem-y-te-khong